代理商、经销商申请表
招商项目：“天机”系列产品特约经销权代理权
填表日期： 年 月 日
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经销商名称
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法定代表人
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联系地址
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邮 编
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电 话
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传 真
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经销区域
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帐 号
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开户行
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首批进货
数量
仪器名称
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(台)
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(台)
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(台)
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(台)
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(台)
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金 额
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人民币（大写） ￥
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备 注
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法人签字：
单位公章：
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注：1.请认真填写此表传真至我公司，也可用（EMS）特快专递邮寄。
2.必须附有能够证明资质的证明文件和法人身份证复印件。
3.本表复印有效。
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